화장실품질 우수화장실 인증신청서
신청인	기관명		사업자(법인) 등록번호	사업자
				법 인
	담당자명		연락처	Tel
				Fax
대상화장실	화장실명
	소재지
위 화장실에 대하여 화장실 품질인증을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 (서명) 한국화장실협회 화장실품질인증위원회 귀중
<구비서류> 1. 사업자등록증사본 2. 체크리스트 작성 3. 관련사진 및 도면 - 화장실 전경 2매 이상 (전면, 측면 등) - 화장실입구 1매 이상 / 남. 녀 화장실 내부사진 각 2매 이상/ 안내 표지판 1매 이상 - 장애인, 노인. 임산부 등을 위한 편의시설 별 각 1매 이상 - 화장실의 특징, 편의성, 청결성 등을 이해할 수 있는 사진 2매 이상 - 기타 서류심사에 도움이 될 수 있는 사진 첨부 4. 위치도 : 해당화장실을 적색으로 표시한 약도 (현장 실사 시 필요)

CHECK LIST

□ 기초조사                                 조사일시 :         년     월     일     시

이 름		주 소
설치주체		설 계 자		시 공 자
준 공 일		건물규모		분뇨처리방식
부지면적	㎡	건물면적	㎡	배수처리방식	설계시 COD치수 ppm
총공사비	만(건축비: 만, 설비비: 만, 토목비: 만, 인입비: 만, 정화조: 만)평단가: 만
변 기 수	女 개(동양식: 개, 서양식: 개) 男大 개(동: 개, 서: 개) 男小 개 장애인용 실 어린이용 大 개, 小 개
관리담당자 (부서)				관리체계
청소빈도	일상청소 /일 정기청소 /년
관리경비	만/년 (인건비: 만, 비품비: 만, 보수비: 만)

설치장소설명	예) 경부고속도로, 호남고속도로, 대전 통영간 고속도로를 이용하여 서울 방면으로 향하는 차들이 합류하는 장소
연간이용상황	예) 월 평균 약 80000명 예상. 명절에 이용객이 많으며 명절 수용대책을 수립하여 운영하고 있다.

▶ 접근 및 시설평가

1. 안내표시 및 화장실 출입구 분야

사전 안내 표시	남․녀 화장실 구분표시	안 내 표 기
있다 없다	있다 없다	픽토그램 한국어 외국어

2. 기본시설 설치 점검

구 분	남	여	장 애 인
세 면 대	개	개	개
거 울	개	개	개
수 도	개	개	개
짐 받 이	있다 없다	있다 없다	있다 없다
옷 걸 이	있다 없다	있다 없다	있다 없다

3. 기본비품 비치 점검

화 장 지	비 누	수 건
대형 일반 없다	고체 액체 없다	에어타올 종이타올 면수건 없다

4. 위생․관리포인트 점검

관 리 인	관리인 실명제	점검일지비치	청소 도구함
있다 없다	있다 없다	있다 없다	있다 없다

청 결	밝 기	냄 새	고장여부	파손여부
상 중 하	상 중 하	향기 무취 악취	정상 고장	정상 파손

▶ 객관적 접근 평가

5. 문화분야

※화장실을 문화적인 측면에 얼마나 고려하였는지 상세히 기술(파우더룸, 책꽂이 등)

6. 환경/위생분야

※ 환경친화적인 재료나 위생을 고려한 설비에 대한 부분을 상세히 기술

7. 복지 분야

※ 복지 부문에 고려한 사항에 대해 상세히 기술(장애인용, 출입문, 기저귀교환대, 아기보호의자, 사용중표시장치 등)

8. 유지관리분야

※ 유지관리 방안 및 자체 유지 관리 시스템을 상세히 기술

9. 자원절약 분야

※ 자원절약의 측면에서 시설 및 장치에 대해 상세히 기술 (에티켓벨, 자연광, 자동 수전, 대소변 구분레버 등)

10. 화장실 특이 사항

건립경위	예) - 1999. 4. 계획에 의거 - 1999. 5. 착공 - 2000. 10. 완공 ～
화장실디자인	※ 상세히 기술 요망
주변경관과의 조화	※ 상세히 기술 요망
분뇨처리방법
냄새처리방법

11. 화장실 발전을 위한 제언

※ 향후 본 화장실에 대한 개선 계획 및 화장실에 대한 새로운 아이디어 등

▶ 관련 사진 및 도면

1. 화장실 전경 - 2매 이상

2. 화장실 입구 - 1매 이상

3. 남자화장실  - 2매 이상

4. 여자화장실 - 2매 이상

5. 안내표지판 - 1매 이상

6. 장애인, 노인, 임산부 등을 위한 편의시설 - 1매 이상

7. 화장실 특징, 편의성, 청결성 등을 이해할 수 있는 시설 - 2매 이상

8. 기타사진

9. 화장실 도면

10. 화장실 위치도(약도) - 1매 이상

※ 상기 외에 자료는 첨부하여주시면 심사 시 참조하겠습니다.